臨床試験におけるインクルージョンと多様性

著者オイザ・モモ、スーザン・W・バリス、アーニャ・ハリー、ケイ・ワーナー

臨床試験におけるインクルージョンと多様性の重要性

臨床試験に参加する人々が、科学的証拠から病気の影響を受けている集団を本当に代表していることが重要である。これはいつも起こることではない。臨床試験の計画やデザイン（例えば、病気やその影響についてどのような情報を収集すべきか、どのように情報を収集するか）について、異なる背景を持つ患者が議論に加わることは必ずしもない。このことは、患者にとって臨床試験に参加する負担が大きく、参加に二の足を踏んでしまうことを意味する。さらに、臨床試験の計画やデザインを検討する患者や臨床試験に参加する患者のバックグラウンドが多様でなければ、臨床試験の結果が病気に罹患しているすべての人に広く適用されるとは限らない。これにより、医薬品の表示が制限される可能性がある。医療従事者は、所轄官庁が決定した使用に関する情報が、自分たちが治療したい集団を反映していないと感じることがあり、そのため医薬品の使用方法について不安を感じることがある。

例えば、4人の人間を想像してみてほしい：

定期的にランニングをするのが好きで、スイスのツェルマットに住む25歳のインド人男性。
高血圧の家族歴があり、フランスのパリに住む50歳の黒人女性。
ポーランドのワルシャワに住む80歳の白人男性、喫煙者、肺がん患者
40歳、アジア系女性、第1子を妊娠中、英国ロンドン在住

これらの人々は、個人的な危険因子（一般に行動的、生理的、人口統計学的、環境的、遺伝的）のために、薬に対する反応が大きく異なることがある。

個人の健康に影響を与える要因の中には、変化しうるものもある（例えば、ランニングや喫煙などのライフスタイル要因や、汚染レベルなどの環境要因）。その他の要因とは、私たちが変えることのできないものである（生物学的性別、遺伝、民族性など）。これらの要素が私たちを多様にしており、図1でさらに詳しく説明している。健康や病気における危険因子に関する詳しい情報は、EUPATIの記事[1]を参照されたい。

内在的要因と外在的要因の分類

図1-内発的要因と外発的要因の分類に関する現行の基準[2]。

遺伝子研究は、潜在的な医薬品の生物学的基盤について研究者を導く。科学雑誌『ネイチャー』によると、2000年から2009年の間にアルツハイマー病と2型糖尿病の遺伝子研究に参加した患者の96％がヨーロッパ系であった。 2016年には、81％がヨーロッパ系だったが、アラブ・中東系はわずか0.08％だった[3]。他の民族の患者をより多く巻き込まないことで、これらの病気に関する重要な情報や、これらの病気に対する医薬品をどのように開発するのが最善なのかを教えてくれる科学を見逃してしまう可能性がある。それどころか、ヨーロッパ人の多いグループの結果が他のすべての民族に当てはまると考えるかもしれないが、それは必ずしも真実ではない。

英国では、2011年の国勢調査で、14％の人々が黒人、アジア人、少数民族（BAME）の背景を持っていることがわかった。しかし、英国のデータによれば、重篤なコロナウイルス患者の34％がBAME出身者である[4]。このことは、これらの人々がウイルスの影響をより強く受けているか、あるいは予想以上に暴露されていることを示唆している。残念ながら、臨床試験には、女性、65歳以上の人、さまざまな民族的背景を持つ人など、さまざまなグループの人々が必ずしも含まれていない。

多様な参加者による臨床試験参加の障壁

現在の研究によれば、臨床試験を実施するには、さまざまなグループに共通の障壁がある。と評されている：

製薬業界に対する信頼の欠如

- 過去に患者に対する非倫理的な扱い（例えば、米国公衆衛生局が1932年から1972年にかけて実施したタスキーギ梅毒研究）があったため、患者と医療システムとの関わり方に文化的あるいは年齢的な違いがあるかもしれない。 [5]

臨床試験に関する患者の認識と臨床試験へのアクセス
- 研究者は、臨床試験に参加させたい患者に対して、適切なコミュニケーションを行っていない可能性がある。
- 臨床試験実施施設は患者の地元にあるとは限らないし、患者は臨床試験が実施される場所まで行くことができないかもしれない。
- 臨床試験に関する文書（インフォームド・コンセントなど）は、必要な言語で用意されていなかったり、複雑な用語で書かれていたりすることがある。

用地選定と関与
- 同意のプロセスを管理する人が同じようなグループの代表者でない場合、多様な集団の患者は参加に応じないかもしれない[6]。
- また、参加者に臨床試験への参加を依頼する際に、治験責任医師のバイアスがかかる可能性もある [7] 。一方では、施設は既存の患者プールに接触する可能性が高く、多様な人々を代表していないかもしれない。その一方で、採用プロセスを多様な集団に適合させること（例えば、採用プロセスに家族や地域グループを参加させること）ができない場合もある [8] 。

多様な参加者による臨床試験参加の障壁を克服する

こうした障壁の解決策を見つけるためには、患者コミュニティや組織が不可欠である。これは、信頼関係を築き、資料を検討し、患者の声を代弁するために、最適な患者が関与していることを確認するために、研究者と協力することによって達成することができる。例を挙げよう：

製薬業界における信頼の構築
- 時間をかけて信頼を築くために、すべての利害関係者の間で、よりオープンなコミュニケーションと関与が奨励されるべきである。

臨床試験に関する患者の認識向上と臨床試験へのアクセスの改善
- 臨床試験の計画には、幅広いグループを代表する患者団体が関与すべきである。
- 研究者は、臨床試験デザインと関連文書のレビューに、様々な背景を持つ患者を参加させるべきである。これにより、研究者は臨床試験の適切な対象/実世界の人々を代表する人々から意見を得ることができ、重要な質問（例えば、臨床試験に参加することに経済的負担はあるか？臨床試験の適切な人口集団を代表する患者の近くに試験地はあるか。患者にとって理解しやすく、参加を容易にするために、文書の追加翻訳が必要か。）

用地選定と関与
- 研究者は、患者の視点から障壁について助言を受けることができるだろう（例えば、欧州や少数民族のコミュニティにおける65歳以上の人々のニーズは、米国とは異なるのか？研究者はどのようにして多様な人々と地域社会とのつながりを築くことができるのか？）

結論

科学は、適切な患者を確実に研究するために、臨床試験に参加する人を決定すべきである。このような障壁があるにもかかわらず、規制当局、研究者、患者団体は、多様な人々を臨床試験に参加させることに力を入れ始めている。

2016年、米国食品医薬品局（FDA）は、臨床試験を実施する組織に対して、規制当局に提出するためのエスニシティデータの収集と報告に関する推奨事項と期待事項を説明した[9]。
2019年、世界中の製薬企業の集まり（TransCelerate Biopharma）は、患者と業界とのエンゲージメントとパートナーシップの向上を目指す「Patient Experience Initiative」を導入した。
2020年、EUPATIベルギーは、これらの障壁に対する潜在的な解決策に関する詳細なレビューを発表した[10] 。

簡単に言えば、臨床試験参加者の多様性を改善することは、すべての人に利益をもたらすということである。しかし、最新のFDA医薬品治験スナップショット [11] が示すように、これは簡単な問題ではない。特定の層における疾病負担が大きく、まだ十分な治療が行われていない場合、スポンサーはしばしば市販後コミットメント試験を行うよう求められ、プログラムの費用と期間が増大する。その明確な例が、臨床試験への女性の参加である。 HIVと心血管の臨床試験では、女性参加者の割合とこれらの疾患を持つ女性の割合がまだ一致していない[12] 。男性の結果に基づいて女性患者を治療すると、予期せぬ副作用を引き起こす可能性がある。これは、人の薬物処理の仕方や病気が人に与える影響の仕方に違いがあるためである[13] 。適切な患者が臨床試験に参加すれば、このような副作用が現れるリスクは減るかもしれない。そのため、さまざまなグループ（年齢、性別、民族別など）における医薬品の安全性と有効性に関するデータは、広範な集団に利益をもたらすことができる。このデータは、治療方針の決定に役立つ情報を提供し、その薬がさまざまなグループの人々に異なる作用を及ぼすかどうかを示すことができる。そのためには多くの障壁を乗り越える必要がある。例えば、施設では、多様な性別、人種、民族的背景を代表する研究責任者やその他のスタッフを必要とする場合がある。また、募集資料の改善や、文書を患者集団の言語に翻訳する能力も必要かもしれない[14] 。多様な患者グループからの意見が増えることで、研究者たちは臨床試験のデザインや募集戦略を改善し、患者の負担を軽減し、科学的に最も影響を受けているとされる患者たちが確実に臨床試験を受けられるようにする。患者団体、研究者、規制当局の間での話し合いは、学びを共有し続け、すべての患者のための状況を改善するために極めて重要である。

患者コミュニティは、臨床試験の多様性を阻む障壁に対処する上で、引き続き重要なパートナーである。患者団体が研究者と協力することは、安全で有効かつ高品質の医薬品を、それを必要とするすべての患者に届けるという使命において、最終的に社会に利益をもたらす。